COORDONNÉES (à remplir en lettre CAPITALE)

NOM : ...................................................................................................................................................

PRÉNOM : .......................................................................................................................................

ADRESSE : .......................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

C.P./VILLE : ..................................................................................................................................

TÉL./✆ : ............................................................................................................................................

E-MAIL : ............................................................................................................................................

PROFESSION (pour les sympathisants) :

........................................................................................................................................................................

POUR LES RETRAITÉS, ACTIFS GENDARMERIE OU RÉSERVISTES :

Grade : ..............................................................................................................................................

Région : ...........................................................................................................................................

Affectation : .......... ..................................................................................................................

Association de droit local à buts non lucratifs inscrite au tribunal d instance de Thionville au registre des associations sous les références : Volume 49 / Folio n°131 / en date du 27/12/2005. Parution dans le Républicain Lorrain du mercredi 11 janvier 2006.

Site associatif déclaré légalement à la CNIL sous le n° 1139800 le 10 janvier 2006.

Association figurant au rang des partenaires associatifs référencés sur le portail internet de la Gendarmerie depuis le 23 mai 2014.

Je soussigné(e) M. / Mme / Mlle :

demande adhérer à l association Gendarmes de Coeur et

reconnais avoir pris connaissance des statuts disponibles

sur le site : www.association-gendarmesdecoeur.org

Veuillez trouver ci-joint :

Le règlement de la cotisation annuelle,

❏ France métropolitaine 15

❏ DOM et TOM 20 ❏ Don ...........................................................

Montant du règlement :

à l ordre de : Association Gendarmes de Coeur.

FAIT À : ....................................................................................................................

LE :.............................................................................................................................

SIGNATURE

ASSOCIATION GENDARMES DE CŒUR

10, rue des 2 Flacons - 57310 GUENANGE ✆ 06 42 96 88 15

www.association-gendarmesdecoeur.org contact@association-gendarmesdecoeur.org

N° siren 512 552 357 - N° siret : 512 552 357 000 18

BULLETIN D ADHESION

revue montee 2015:Mise en page 1 30/11/15 08:24 Page120