ASSOCIATION GENDARMES DE CŒUR : 10, rue des 2 Flacons - 57310 GUENANGE

Site : www.association-gendarmesdecoeur.org - mail : contact@association-gendarmesdecoeur.org

Tél. 06 42 96 88 15 N°SIREN : 512 552 357 - N°SIRET : 512 552 357 000 18

Je soussigné(e) M. / Mme / Mlle............................................................................................................. . demande adhérer à l association

Gendarmes de cœur et reconnais avoir pris connaissance des statuts disponibles sur le site :

www.association-gendarmesdecoeur.org

Veuillez trouver ci-joint :

Le règlement de la cotisation annuelle,

 France Métropolitaine 15

 DOM et TOM 20  Don ...............................

à l ordre de : Association Gendarmes de Cœur.

Fait à : ...................................................................................................................

Le : ..............................................................................................................................

Signature

Association de droit local à buts non lucratifs inscrite au tribunal d instance de Thionville au registre des associations sous les références : Volume 49 / Folio n°131 / en date du 27/12/2005. Parution dans le Républicain Lorrain du mercredi 11 janvier 2006.

Site associatif déclaré légalement à la CNIL sous le n°1139800 le 10 janvier 2006.

Association figurant au rang des partenaires associatifs référencés sur le portail intranet de la Gendarmerie depuis le 23 mai 2014.

MONTANT DU RÈGLEMENT : .........................................................................

COORDONNÉES :

A REMPLIR EN LETTRES CAPITALES

Nom : ................................................................................................... Prénom : ............................................................................................................................................................................

Adresse : ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Code postal : ............................................................................. Ville : .................................................................................................................................................................................

Téléphone : .............................................................................................................. Portable : .......................................................................................................................................

Email :................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Profession pour les Sympathisants : ..........................................................................................................................................................................................................

Pour les retraités, actifs Gendarmerie ou réservistes :

Grade : ................................................................................................. Région : ............................................................................................................................................................................

Affectation : .........................................................................................................................................................................................................................................................................................

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